УЗИ во время беременности

УЗИ во время беременности.

Всемирная организация здравоохранения, многие национальные научные ассоциации разработали  систему ультразвукового скрининга  по обследованию женщин на различных сроках беременности. 

Исследование проводится трансвагинальным (в первом триместре)  или трансабдоминальным датчиком  (во П и Ш триместрах). Возможно применение методики 3D- реконструкции.    

Целесообразность использования того или иного метода определяет врач УЗИ, исходя из конкретной клинической ситуации.

Пренатальный скрининг

Пренатальный скрининг (от английского screening - просеивание, сортировка) – комплекс массовых диагностических мероприятий у беременных для поиска грубых аномалий развития и косвенных признаков (маркеров) патологии плода.

Пренатальный скрининг включает в себя два основных исследования – ультразвуковой скрининг  и биохимический скрининг ( анализ крови  беременных на содержание специфических белков беременности). Исследования, проводимые в рамках пренатального скрининга безопасны, не оказывают негативного влияния на течение беременности и развитие плода, поэтому могут использоваться в массовых масштабах для всех беременных. Проведение массового пренатального скрининга регламентировано приказами министерства здравоохранения и рекомендуется всем беременным.

УЗИ во время беременности

Ультразвуковой скрининг

Ультразвуковой скрининг предусматривает не менее чем 3-х кратное обследование плода - в 11-14 недель, 20-24 недели, 30-32 недели.

При исследовании в 11-14 недель можно обнаружить грубые дефекты развития – аненцефалию, омфалоцеле, шейную гигрому и некоторые другие. Также определяют маркер хромосомных и ряда нехромосомных аномалий развития плода – толщину воротникового пространства (ТВП, синонимы – воротниковая зона, шейная складка). Нормальное значение ТВП – менее 3 мм.

Показания для проведения УЗИ до 10 недель беременности

• Наличие опухолевых образований матки и/или яичников и подозрение на их наличие.
  
• Подозрение на внематочную беременности.
  
• Несоответствие величины матки, определяемой при двуручном исследовании, сроку беременности, установленному по первому дню последней менструации.
  
• Наличие внутриматочного контрацептива и беременности.
  
• Травма и интоксикация у беременной.
  
• Необходимость биопсии (получения ткани для исследования) хориона.
  
• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыши и другие осложнения на ранних сроках беременности, аномалии развития эмбриона при предыдущих беременностях и т.д.).
  

В 18-20 недель УЗИ позволяет выявить большинство грубых анатомических аномалий развития – пороки головного и спинного мозга, почек, лицевые расщелины, грубые пороки сердца, дефекты развития конечностей, грубые аномалии желудочно-кишечного тракта. В случае выявления аномалий развития, выявленных в середине беременности, специалистами определяется возможность их хирургической или медикаментозной коррекции после рождения ребенка. Если коррекция невозможна, такие аномалии являются медицинским показанием к прерыванию беременности по медицинским показаниям . Также на этом этапе оценивают наличие маркеров хромосомной патологии плода, к которым относят: много- и маловодие, задержка темпов роста плода, расширение почечных лоханок (пиелоэктазии), расширение желудочков головного мозга (вентрикуломегалию), уменьшение размера носовой косточки плода, укорочение длины трубчатых костей, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенные включения в сердце плода, кисты сосудистого сплетения мозга и ряд других.

На этапе 30-32 недели можно обнаружить аномалии развития с малой анатомической выраженностью и поздней манифестацией – пороки сердца,  гидроцефалию, обструкцию (сужение) мочевыводящих путей. Многие подобные аномалии развития подлежат хирургической коррекции после рождения ребенка.

Правильно организованный массовый ультразвуковой скрининг позволяет выявить большинство грубых анатомических дефектов до достижения плодом возраста жизнеспособности. Но ультразвуковое исследование  имеет свои пределы информативности. УЗИ не может выявить ряд распространенных генетических нарушений плода, не имеющих значительных анатомических проявлений, в частности – хромосомные заболевания (в том числе синдром Дауна ).

Фотографии, сделанные при помощи УЗИ в клинике "Гамета"

Биохимический скрининг

Биохимический скрининг по анализу крови беременных на сывороточные маркеры служит средством формирования группы риска по хромосомной патологии плода. Фетоплацентарный комплекс, состоящий из плода и плодных оболочек (хорион, преобразующийся в плаценту, водная оболочка - амнион) вырабатывает специфические белки, проникающие в кровь беременной. Изменения состояния фетоплацентарного комплекса, происходящие по различным, том числе и генетическим причинам, отражается на уровне специфических белков (сывороточных маркеров). В настоящее время биохимический скрининг проводится в два этапа – скрининг I триместра (10-14 недель) и скрининг II триместра (16-20 недель).

При раннем биохимическом скрининге в крови беременной определяют уровень двух плацентарных белков – РАРР-А (pregnancy associated plasma protein или связанный с беременностью плазменный протеин А) и свободную бета субъединицу ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Для данного анализа нередко используется название «двойной тест». Различные изменения уровня данных белков повышают риск наличия у плода хромосомных и некоторых нехромосомных нарушений. В частности, подозрительным на наличии у плода  синдрома Дауна  считается снижение уровня РАРР-А в сочетании с повышенным уровнем св. бета ХГЧ. При использовании двойного теста в сочетании с оценкой ТВП возможно выявить до 80% плодов с синдромом Дауна.

Для биохимического скрининга II триместра чаще всего используется определение в крови беременной уровня АФП (альфафетопротеина), ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) и свободного (неконьюгированного) эстриола - «тройной тест». Можно использовать и ряд других сывороточных маркеров; количество показателей определяется предпочтениями врача и возможностями лаборатории. Считается, что большее количество маркеров может повысить чувствительность теста, но, в то же время, становится экономически невыгодным. Для массового биохимического скрининга во втором триместре приказом МЗ РФ № 457 от 2000 г. регламентировано определение минимум двух показателей – АФП и ХГЧ.

АФП является белковым продуктом, синтезирующимся, в основном, в печени плода и проникающим в кровь матери. Значительно повышенный уровень АФП наблюдается при грубых пороках развития головного и спинного мозга плода - пороках нервной трубки (аненцефалии, открытой спинномозговой грыже), а также при некоторых других грубых аномалиях – незаращении передней брюшной стенки (гастошизисе), тератомах, врожденной непроходимости (атрезии) двенадцатиперстной кишки и некоторых других. Также повышенный уровень АФП наблюдается при неблагоприятном течении беременности, угрозе прерывания, резус-конфликте, внутриутробной гибели плода и является прогностически неблагоприятным признаком. Повышенный уровень АФП при многоплодной беременности является физиологической нормой. Сниженный уровень АФП подозрителен на наличие у плода, в первую очередь, синдрома Дауна, может также наблюдаться при низко расположенной плаценте, ожирении, наличии у беременной  сахарного диабета, гипотиреоза и некоторых других заболеваниях, а также и при нормальной протекающей беременности. Существует также зависимость уровня АФП и от расовой принадлежности.

ХГЧ и свободный эстриол являются белками плаценты, их уровень характеризует состояние плаценты на конкретном этапе беременности, может меняться, если у плода (и соответственно в плаценте), имеются хромосомные нарушения. Уровень плацентарных белков также может отражать наличие угрозы прерывания беременности, изменения в плаценте вследствие инфекционного поражения, иммунологического конфликта и по другим причинам. Измененный уровень ХГЧ и эстриола можно наблюдать и при нормально протекающей беременности. Типичным для наличия у плода синдрома Дауна является повышенный уровень ХГЧ в сочетании со сниженными уровнями АФП и эстриола. При использовании тройного теста можно выявить примерно 60% плодов с синдромом Дауна.

Содержание сывороточных маркеров в крови беременных меняется в соответствии со сроком беременности, каждая лаборатория использует свои нормативы в зависимости от вида используемых реактивов. Для удобства оценки уровня сывороточных маркеров значения принято выражать в относительных единицах – МоМ (multiples of median - кратное от среднего значения). Норма в МоМ для любого сывороточного маркера в любом сроке беременности составляет 0,5-2.0 МоМ.

Изолированное изменение какого-либо одного из показателей биохимического скрининга не имеет существенного значения, всегда необходим анализ многих клинических данных. Корректная оценка результата пренатального скрининга может быть получена при использовании компьютерных программ расчета генетического риска, в которых учитываются индивидуальные показатели каждой пациентки – возраст, вес, этническая принадлежность, наличие некоторых заболеваний, данные УЗИ. Результаты расчетов не служат диагнозом заболевания, а представляют только собой статистическую оценку индивидуального риска.

В целом результатами пренатального скрининга являются: обнаружение грубых анатомических аномалий развития плода (ультразвуковой скрининг) и формирование группы риска по наличию у плода хромосомной патологии с рекомендациями дальнейшего обследования с использование методов инвазивной пренатальной диагностики.

На какие вопросы может ответить УЗИ в разные сроки беременности?

ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР

• Подтвердить наличие беременности.
• Провести точное определение срока беременности.
• Определить локализацию плодного яйца (внутри- или внематочная).
• Количество плодов (один или более).
• Исключить пузырный занос.
• Исключить объемное образование в полости малого таза, имитирующее беременность.
• Подтвердить жизнеспособность эмбриона.

Подтвердить наличие беременности. Возможность визуализации плодного мешка в полости матки появляется на 5-й неделе. Все оценки срока беременности с помощью ультразвукового исследования проводят, начиная с первого дня последнего менструального периода (в книгах по эмбриологии в качестве точки отсчета используется первый день появления плодного яйца, так что эта 5-я неделя, по данным ультразвукового исследования является 3-й - с точки зрения эмбриологии).

Провести точное определение срока беременности. Самое точное определение срока беременности в этот ранний период (с точностью 2-3 дня) производится главным образом благодаря измерению копчико-теменного размера, начиная приблизительно с 6 недель. Более ранние сроки определения можно устанавливать с помощью измерения размеров плодного мешка. С 12-13-й недели следует отказаться от определения копчико-теменного размера и перейти к измерению бипариетального размера, который на ранних стадиях беременности имеет точность 5-7 дней.

Определить локализацию плодного яйца (внутри- или внематочная). Визуализация плодного мешка в полости матки не исключает наличие и внематочной беременности. В 1 из 10 000 нормальных внутриматочных беременностей одновременно имеет место и внематочная локализация второго плодного мешка. Интерстициальная (интрамуральная) беременность диагностируется в тех случаях, когда толщина миометрия, окружающего плодный мешок, неодинакова.

Количество плодов (один или более). Многоплодие можно легко выявить с помощью ультразвукового исследования на 5-й неделе. Учитывая высокую частоту самопроизвольного выкидыша второго или третьего эмбриона, происходящих на этой ранней стадии, некоторые авторы предлагают не сообщать матерям о данном состоянии. Тем не менее, информация должна дойти до лечащего врача, потому что выкидыш одного из эмбрионов клинически проявится самопроизвольным выкидышем и может служить ошибочным показанием к проведению вмешательства. При визуализации на 6-7-й неделе следует указать количество эмбрионов и их моно- или биамниотическое расположение.

Исключить пузырный занос. Аменорея (отсутствие менструации), положительные результаты тестов на наличие беременности, увеличенная матка позволяют заподозрить пузырный занос. Ультразвуковое исследование может подтвердить наличие множественных мелких кист, занимающих полость матки, или свидетельствовать о наличии плодного мешка.

Исключить объемное образование в полости малого таза, имитирующее беременность. Беременность могут имитировать кисты яичников и миомы матки. Некоторые гормонально активные опухоли яичников также могут имитировать беременность, давая положительные результаты исследований крови. Некоторые из этих объемных образований могут развиться на раннем сроке беременности, препятствуя нормальному развитию плода.

Подтвердить жизнеспособность эмбриона. Когда в отчете сказано "ультразвуковое исследование выявляет живой эмбрион (плод)", настоятельно рекомендуется сделать снимок в М-режиме сердцебиений эмбриона. Зарегистрированные сердцебиения могут оказаться важным подтверждением в разрешении некоторых юридических проблем.

ВТОРОЙ ТРИМЕСТР

• Уточнить срок беременности по нескольким показателям.
• Определить количество плодов (один или более).
• Диагностировать патологию плода.
• Точно определить локализацию плаценты.
• Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам.

Уточнить срок беременности. Основными показателями являются:

• Бипариетальный диаметр: измеряется от первого зхосигнала проксимальной наружной костной пластинки до первого эхо-сигнала внутренней костной пластинки противоположной теменной кости. При наличии этнической долихо- или брахицефалии измерение окружности головы точнее, чем бипариетальный диаметр.
  
• Длина бедренной кости - следует измерять только тело бедренной кости, избегая эпифиза. Ввиду диапазона нормальных вариаций, главным образом генетических, необходима осторожная интерпретация этих данных. Нормальные результаты могут находиться в диапазоне минус или плюс 4-5 недель от средней величины.
  
• Окружность живота - измерение следует проводить, описывая курсором "пояс" вокруг плода приблизительно на 1 см выше пупка. Эту величину следует коррелировать с данными измерения головы.
  

Хотя это обычные измерения, производимые для установления срока беременности и его колебаний в нормальных и патологических условиях, существуют другие таблицы и измерения (плечевой кости, большеберцовой кости, межглазничного расстояния и т.д.).

Определить количество плодов (один или более). При диагностике с помощью ультразвука многоплодной беременности необходимо произвести полное обследование каждого плода по всем указанным выше аспектам (срок беременности, анатомия, локализация и количество плацент, одиночная или множественные амниотические полости и т.д.). Если имеются моноамниотические близнецы, с особым вниманием следует проводить диагностику наличия разнообразных сращений (сиамские близнецы).

Диагностировать аномалии развития плода. С помощью ультразвукового исследования на ранних стадиях беременности выявляют все большее количество аномалий плода. В соответствии с юридическим статусом каждой страны либо одобрено искусственное прерывание беременности, в связи с дефектами развития плода, либо оно строго запрещено и по юридическим, и по религиозным принципам. В нашей стране существует перечень показаний для прерывания беременности поздних сроков при наличии пороков развития плода, несовместимых с жизнью, или сопровождающихся высоким риском инвалидизации. Однако решение о вынашивании беременности или о ее прерывании принимает женщина после получения полной информации о наличии порока и оценки возможности коррекции этого порока после рождения ребенка. С помощью ультразвукового исследования, выполняемого подготовленным специалистом, легко диагностируются анэнцефалия, голопрозенцефалия, танатоформные дисплазии, ectopia cordis, миеломенингоцеле и многие другие дефекты развития.

Точно определить расположение и вид плаценты. Ввиду неравномерного развития матки в течение беременности может выявляться смещение плаценты, что некоторые авторы стали называть "миграцией". Например, в некоторых случаях плацента  может располагаться близко к выходу из матки или даже частично перекрывать внутренний зев шейки матки. В процессе развития беременности матка растет и создается впечатление «перемещения» плаценты. Поэтому необходим динамический контроль расположения плаценты. Дополнительную информацию о состоянии плода можно получить и при оценке структуры плаценты. Если отмечается  истончение, или запоздалое созревание плаценты – это сигнал для того, чтобы проверить состояние плода (КТГ),  оценить кровоток в его сосудах (допплерометрия).

Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам. Миомы, расположенные в стенке матки, могут помешать нормальному кровоснабжению плаценты и таким образом быть причиной задержки внутриутробного роста плода. Если миома, расположенная в перешейке или шейке матки, имеет большие размеры, она может препятствовать рождению ребенка. Аналогично может вести себя и киста яичника. В таких случаях, тщательная ультразвуковая оценка ситуации может потребовать родоразрешения путем операции кесарева сечения.

ТРЕТИЙ ТРИМЕСТР

• Выявить задержку внутриутробного роста плода.
• Подтвердить ранее не выявленные аномалии плода.
• Установить предлежание и положение плода.
• Уточнить  локализацию плаценты.
• Оценить количество амниотической жидкости.
• Исключить возможные осложнения (миома, опухоль яичников, несостоятельность рубца на матке, укорочение шейки матки, патологическое расположение пуповины

Выявить задержку внутриутробного роста плода (ЗРП).  Несоответствие между данными измерения головки и  животика плода  позволяют выявить наиболее распространенный тип задержки его внутриутробного роста, асимметричную форму ЗРП. 

В случае уменьшения всех размеров плода, не соответствующих расчетному сроку беременности, речь может идти о симметричной форме ЗРП. Однако диагностика этой формы  возможна только при установленном в ранние сроки (до 12 недель)  беременности. В таком случае осуществляется динамическое наблюдение за ростом плода. При обеих формах ЗРП осуществляется комплексная оценка состояния плода с использованием КТГ,  допплерометрии кровотока и определением биофизического профиля плода.При наличии ЗРП следует осуществить тщательный поиск возможных причин (осложнения беременности, врожденные аномалии развития плода) и выработать правильную тактику ведения беременности.

Подтвердить ранее не выявленные аномалии плода. Выявление аномалий плода на этой стадии важно по многим причинам:

• Некоторые врожденные аномалии могут повлиять на выбор тактики родоразрешения. Так, при водянке мозга, миеломенингоцеле (спинномозговой грыже), энцефалоцеле (мозговой грыже), гастрошизисе (дефект передней брюшной стенки),пупочной грыже (омфалоцеле), может понадобиться родоразрешение путем операции кесарева сечения;
  
• Эвакуация под контролем ультразвука больших скоплений жидкости у плода, таких как крупные овариальные кисты у девочек или растянутый уретральными клапанами мочевой пузырь у мальчиков;
  
• Психологическая подготовка семьи в случае ожидаемого рождения ребенка с дефектами развития;
  
• Подготовка медицинской бригады, необходимой для оказания помощи новорожденному ребенку с такими пороками, как дефект межжелудочковой перегородки, гастрошизис, большая диафрагмальная грыжа и т.д.
  

Подтвердить предлежание и положение плода. Эти данные могут помочь в принятии решения о стратегии ведения родов, а при необходимости укажут на необходимостьвыполнения кесарева сечения (поперечное положение плода, ножное предлежание плода, разгибание головки при ягодичном предлежании плода).

Подтвердить локализацию плаценты. Оценка плаценты на 35-й неделе обеспечит данные о локализации плаценты и отношении ее нижнего края к выходу (внутреннему зеву шейки) из матки. Другие полезные сведения включают толщину плаценты, ее структуру, степень зрелости, место отхождения пуповины и т.д.

Оценить количество амниотической жидкости. Маловодие и многоводие в различных ситуациях связаны с состоянием плода. Любое значительное изменение количества амниотической жидкости должно ориентировать на тщательное исследование анатомии плода: заполненный жидкостью желудок, растянутый мочевой пузырь, выявление задержки внутриутробного роста плода и других видов изменений.

Исключить возможные осложнения. Объемные образования, которые могут препятствовать самопроизвольным родам, несостоятельность шейки и т.д.

Записаться на исследование можно по тел 738-68-69