Оценка маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при задержке роста плода

Ретроспективно на основании обследования 317 беременных с синдромом задержки роста плода (СЗРП) и 530 женщин с физиологическим течением беременности установлены диапазоны маркеров доклинического формирования СЗРП по показателям методом исследования кровотока в маточных и пуповинной артериях с помощью цветового допплеровского картирования в первой половине беременности. Выявлено, что в механизме развития СЗРП важную роль играют нарушения кровотока в «доминантной» маточной артерии и артерии пуповины.

Определенную роль в формировании синдрома задержки роста плода (СЗРП) играют изменения в эндотелиальных структурах маточных сосудов и в сосудах материнского организма в целом 2. Плацентарная гипоперфузия при СЗРП имеет двойной генез — неполноценную морфофункциональную перестройку спиральных артерий матки с сохранением способности к сокращениям в ответ на соответствующие нервные сигналы и повышение уровня вазоконстрикторов эндотелиального происхождения (эндотелин-1) 4.

СЗРП является многофакторным осложнением беременности, формирующимся в результате нескольких патогенетических вариантов. Вместе с тем совершенно очевидно, что СЗРП начинает формироваться задолго до появления клинических признаков страдания плода и связан, как правило, с нарушением перестройки сосудистой системы матки в I триместре. Для оценки маточного кровотока во время беременности необходим принципиально новый подход, учитывающий доминантный принцип построения репродуктивной системы у женщин — из двух симметричных структур в женской половой сфере. В женском организме во время каждого менструального цикла и во время беременности, по нашему мнению (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988; Т.Я. Боташева, 1999; С.О. Дубровина, 1999), существует «овуляторная доминанта», «доминанта» беременности и «субдоминантная» система, предположительно играющая вспомогательную роль в функционировании системы мать—плацента—плод 1, 3.

Целью исследования явились поиск маркеров доклинического формирования СЗРП, их своевременное выявление и прогнозирование тяжести синдрома на основании изучения маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики допплерометрическим методом при физиологическом течении беременности и при СЗРП.

Всего были обследованы 317 беременных с СЗРП и 530 женщин с физиологическим течением беременности. Алгоритм обследования был одинаков для всех беременных, анализ результатов проводился ретроспективно на базе комплексных данных, накопленных в процессе наблюдения за женщинами на протяжении всей беременности 5. Диагноз СЗРП устанавливался у женщин с отставанием увеличения окружности живота и длины бедра у плода (по сравнению с нормой) на 2 нед и подтверждался данными автоматического анализа графиков роста по методике Токийского и Осакского университетов. Исследования проводились на ультразвуковом приборе «Acuson Antares». Во всех случаях верифицирована асимметричная форма СЗРП — диагноз подтвержден после рождения.

Статистическая обработка полученных эмпирических данных предусматривала оценку типа распределения исходных переменных (нормальное распределение). Далее рассчитывались средние величины, медианы, доверительные интервалы, а также проверялись выборочные средние в различных группах. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95.

У всех женщин с физиологическим течением беременности последняя закончилась рождением здорового доношенного ребенка.

Всем пациенткам осуществлялись допплерометрические исследования на указанном выше аппарате с использованием трансабдоминального датчика 3,5 МГц. Кровоток определяли в маточных артериях, визуализация которых осуществляется с помощью цветового допплеровского картирования. В некоторых иностранных источниках 4 выделяется одна маточная артерия, на стороне прикрепления плаценты, кровоснабжающая плаценту (которую авторы данной статьи предложили условно назвать «доминантной»), и другая маточная артерия, на противоположной стороне, не кровоснабжающая плаценту (которую авторы данной статьи предложили условно назвать «субдоминантной»). После визуализации сосудов, полученной в импульсном допплеровском режиме, анализировались кривые скоростей кровотока (КСК) по систолодиастолическому отношению (СДО), индексу резистентности (ИР) и пульсационному индексу (ПИ). Предпочтение при анализе данных отдается СДО, позволяющему более наглядно и упрощенно оценить КСК в каждую неделю исследования.

Как показали наши исследования, как в норме, так и при СЗРП более интенсивный кровоток в маточной артерии с ранних сроков беременности формируется на стороне плацентации.

Согласно полученным данным (рис. 1), это различие интенсивности кровотока в маточных артериях сохраняется на протяжении всей беременности (табл. 1), т.е. показатели СДО в «доминантной» маточной артерии ниже, чем в «субдоминантной» (p<0,05).

При СЗРП показатель СДО в маточной артерии на стороне плацентации («доминантной») после 18 нед гестации (см. табл. 1) имеет тенденцию к повышению по сравнению с этим показателем при физиологической беременности, при этом различие показателей становится достоверным (p<0,05) в сроки гестации 23, 31, 32 и 34 нед.

Таблица 1. СДО в «доминантной» (Dom) и «субдоминантной» (SubDom) маточных артериях во II и III триместрах беременности (медиана и 1-й и 3-й квартили)Примечание. * — разность показателей в одноименных сосудах при СЗРП и физиологической беременности достоверна (p<0,05); ** — разность показателей в «доминантной» и «субдоминантной» маточных артериях в изучаемых группах достоверна (p<0,05).

Рисунок 1. Изменение СДО в «доминантной» (Dom) и «субдоминантной» (SubDom) маточных артериях при СЗРП и физиологической беременности. Индекс «S» обозначает наличие СЗРП.

Показатель СДО в «субдоминантной» маточной артерии после 19 нед беременности при СЗРП также имеет некоторую тенденцию к повышению по сравнению с таковым при физиологической беременности, различие становится достоверным в 31 нед беременности. Установление наличия спазма в «субдоминантной» маточной артерии может являться доклиническим маркером формирования СЗРП в более поздние сроки беременности. Однако в более поздние сроки беременности (37 нед, 39 нед) показатель СДО в «субдоминантной» маточной артерии при СЗРП становится ниже, чем при физиологической беременности. Это, по-видимому, можно объяснить все более возрастающим по мере прогрессирования беременности значением «субдоминантной» маточной артерии в обес­печении маточно-плацентарного кровотока.

После 23 нед беременности обращает на себя внимание более низкое периферическое сосудистое сопротивление при физиологическом течении беременности, как в «доминантной», так и в «субдоминантной» маточной артерии по сравнению с таковым при СЗРП.

Практически у всех беременных при наличии СЗРП после 22 нед беременности выявлена тенденция к повышению периферического сопротивления в артерии пуповины по сравнению с этим показателем при физиологическом течении беременности (табл. 2). Достоверным различием показателей СДО в артерии пуповины становится в более поздние сроки гестации (29, 33, 35, 37 и 38 нед). На рис. 2 кривая СДО КСК в артерии пуповины располагается значительно выше, чем в норме, что подтверждается и количественными показателями.

Рисунок 2. Изменение СДО в артерии пуповины (АР) и средней мозговой артерии (SMA) при СЗРП и физиологической беременности.

Таблица 2. СДО в артерии пуповины во II и III триместрах беременности (медиана и 1-й и 3-й квартили)Примечание. * — разность показателей при СЗРП и при физиологической беременности достоверна (p<0,01).

Асимметрия показателей кровотока в «доминантной» и «субдоминантной» маточных артериях формируется еще в I фазе менструального цикла, предшествующего наступлению беременности, и связана с гиперэстрогенией на стороне формирования доминантного фолликула. Под влиянием гормонов отмечается снижение периферического сопротивления «доминантной» маточной артерии и тем самым усиливается кровоснабжение в участке имплантации плодного яйца 3. После наступления беременности к описанному механизму присоединяется еще один — морфофункциоальная перестройка спиральных артерий в бассейне так называемой доминантной маточной артерии. Именно поэтому СДО в «доминантной» маточной артерии прогрессивно снижается и достигает своих минимальных величин после 24—25 нед беременности.

Более позднее и менее выраженное снижение СДО в «субдоминантной» маточной артерии, как мы предполагаем, связано с миграцией хориона и плаценты в сторону сосудистого бассейна этой маточной артерии в более поздние сроки беременности, со второй волной морфофункциональной перестройки спиральных артерий, которой подвергаются не все спиральные артерии, и она носит не столь выраженный характер. Часть спиральных артерий при СЗРП сохраняют свой мышечный слой и способность к спазму в ответ на экзогенные и эндогенные стимулы. Все в целом (мы не ведем речь о дисфункции эндотелия) приводит к плацентарной ишемии в результате плацентарной гипоперфузии с нарушением темпов роста плода.

Крайне редко (и носит эпизодический характер) одновременно отмечается спазм обеих маточных артерий и, по нашему мнению, это свидетельствует о присоединяющемся явлении угрожающего прерывания беременности. Именно при этом виде патологии отмечается спазм в «доминантной» маточной артерии 1. Следует еще раз подчеркнуть, что при физиологическом течении беременности спазм «доминантной» маточной артерии и связанный с этим рост показателя СДО исключается ввиду полноценной морфофункциональной перестройки маточной артерии 1, в то время как при СЗРП она встречается у 40—60% беременных.

Доклиническими маркерами формирования СЗРП в более поздние сроки гестации может являться повышение систолодиастолического отношения в «доминантной» маточной артерии после 23 нед, а в артерии пуповины после 22 нед беременности.

1. Орлов А.В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону 2006; 47.

2. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Тимохина Т.Ф. и др. Системные нарушения гемодинамики при СЗРП, как фактор риска гипоксически-ишемических поражений ЦНС и отклонений психомоторного развития детей. Акуш и гин 2003; 1: 11—16.

3. Сагамонова К.Ю. Пути оптимизации программ экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону 2001; 34.

4. Kahler C., Schleussner E. Moller A. Nitric oxide donors: effects on fetoplacental blood flow. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 2004; 15: 115: 10—14.

5. Ness R.B., Baha M., Siba I. Shred and disparate components of the pathophysiologies of fetal growth restriction and preeclampsia. Am J Obstet and Gynec 2006; 145: 40—49.